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Ce site, comparateurs-mutuelle.fr, vous facilitera la compréhension du mécanisme de remboursement entre votre régime obligatoire (sécurité sociale, RSI, MSA …) et votre complémentaire santé. Car il faut savoir que le monde de la santé est particulièrement des remboursements de frais, très opaques pour un bon nombre de français.

Que veut dire 100% de remboursement ou bien 200% ? Qu’est-ce qu’un plafond dentaire ou bien un forfait optique ? Qu’entend-on par frais réels ?

Bref une multitude de questions, ou il est difficile de trouver des réponses. Notre objectif est de définir aux mieux, tous ces barèmes de remboursements ainsi que de développer un guide d’utilisation pour l’internaute. Ainsi, chaque internaute va pouvoir de manière ludique, analyser, chercher et trouver des réponses à leurs questions et à leurs demandes. Le but du site comparateurs-Mutuelle.fr, est de mettre en interaction, information, prestation et qualité prix, pour une bonne Mutuelle santé. Nous avons sélectionné pour vous, les meilleures assurances santés du marché. Pour vous faire gagner du temps en recherches fastidieuses.

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A quoi sert une mutuelle?

Une mutuelle sert à vous faire rembourser les frais de santé non remboursé par la Sécurité Sociale. uèuiElle vient après le remboursement de la Sécurité Sociale. Une mutuelle santé a pour but de prendre en charge les dépenses qui ne sont pas couvertes par l'assurance maladie, Elle viendra rembourser les dépenses de soins de santé tels que les dépenses d'hospitalisation, les frais dentaires, les frais optique, les consultations de médecins.

Certaines entreprises proposent des mutuelles santés, prises en charge partiellement ou totalement par la société. Si vous n'en bénéficiez pas, il convient de vous assurer car les dépenses de santé représentent un budget important pour le foyer, et une maitrise hasardeuse en raison du coté imprévisible de ces frais.

Le fonctionnement des mutuelles

Le fonctionnement des mutuelles est régi par le code de la mutualité. Les mutuelles en France agissent en complément de la sécurité sociale obligatoire

Elles proposent notamment :

  • des complémentaires santés
  • de la prévoyance (capital et rentes décès, indemnités journalières maladie et accident, capital et rentes invalidité, garanties emprunteurs…)
  • des complémentaires retraite
  • gèrent des réalisations sanitaires et sociales

Principe et fonctionnement d’une mutuelle

A l’instar de tout organisme assureur, le rôle d’une mutuelle est d’agir en complément de la Sécurité sociale. Selon le code de la Mutualité, leur rôle est précisément de mener, « notamment au moyen des cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts, afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie » (article L111-1, alinéa 1 du code de la mutualité). Une mutuelle repose sur un système bien particulier : à l’adhésion, elles ont interdiction de recueillir des informations médicales auprès de leurs membres et l’interdiction de fixer les cotisations en fonction de l’état de santé.

Ce n’est pas tout : les mutuelles sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif et à ce titre, les bénéfices sont utilisés à des objectifs sociaux.

Contrairement à une assurance, les adhérents ont le droit de participer aux décisions de l’organisme. Pour les représenter, la mutuelle est organisée ainsi : une Assemblée Générale dont les délégués sont élus par les adhérents Son rôle est notamment de déterminer les montants ou les taux de cotisation, les prestations offertes ainsi que le contenu des règlements mutualistes. un Conseil d’Administration composé d’administrateurs élus par l’Assemblée Générale pour 6 ans maximum Comme son nom l’indique, son rôle est d’administrer la mutuelle, de définir la stratégie générale de développement de la Mutuelle ainsi que d’élire le Président du Conseil d’administration.

un Bureau composé d’administrateurs dont le mandat ne peut excéder celui du mandat d’administrateur. Son rôle est défini par les statuts de la mutuelle. Son rôle est d’assurer la cohérence de la réflexion stratégique et politique globale de l’entreprise, de préparer les travaux du Conseil d’Administration, etc

Distinction entre mutualisme et assurance

Les compagnies d'assurances dépendent du code des assurances et les mutuelles santés sont régies par le code de la mutualité. Il existe deux types de compagnies d'assurance:


1)- les compagnies d'assurances par actions avec un objectif de bénéfice et dont les membres des structures de gouvernance sont élus par l'assemblée générale des actionnaires. 2)- les sociétés d'assurance mutuelles, à but non lucratif, sans capital social, dont les membres des structures de gouvernance sont élus par les sociétaires.

Les mutuelles santés se distinguent d'une compagnie d'assurance par actions sur plusieurs points :

1)- le fonctionnement interne est égalitaire, il n'est pas lié à l'apport de capital : chaque adhérent possède une voix dans les délibérations (caractéristique de la société de personnes, à l'encontre de la société en participation de capital) .2)- les fonds propres varient selon les cotisations .3)- le but non lucratif : tout excédent est réparti au sein des mutuelles entre les membres ou mis en réserves .4)- les cotisations sont indépendantes du risque individuel de l'adhérent : il n'existe pas de sélection selon l'état de santé de l'adhérent (le questionnaire médical est interdit). Cependant, le risque est parfois partiellement maîtrisé par la catégorisation pour les mutuelles (mutuelles d'enseignants, de cadres, d'étudiants, etc.) ;

Distinction entre mutuelles santé et mutuelles d'assurance

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Les mutuelles d'assurance (MAIF, MACIF, Matmut, MAAF, MMA, SMACL, etc.) ne proposaient à l'origine que des contrats d'assurance automobile ou habitation. Elles se sont progressivement diversifiées, notamment dans la santé et dans des produits d'épargne et de prévoyance. Elles partagent avec la mutuelle santé les règles de fonctionnement démocratique et la non-lucrative mais elles s'en distinguent par leur régime réglementé par le Code des assurances comprend l'ensemble des lois et des règlements qui régissent les sociétés d'assurances et les relations entre assureurs et assurés. Pour plus de précisions, nous allons vous expliquer la définition de chaque type de complémentaire santé, leurs rôles respectifs ainsi que quelques points qui font leur différence.

Définition de mutuelle :

Selon le Code de la Mutualité, une mutuelle est un groupement qui agit dans l’intérêt de ses membres. Cette action consiste à une participation ou cotisation, le plus souvent fixée afin d’effectuer une action de solidarité, d’entraide et de prévoyance. Une mutuelle ne tire pas de bénéfice de par ses actions, elle ne cherche donc pas de profit. En ce qui concerne la santé, une mutuelle santé agit dans l’esprit de non-exclusion. Aucune condition concernant l’âge, la santé, ni la situation financière d’une personne n’est nécessaire pour y adhérer. Ainsi, à part la santé, une mutuelle s’occupe d’autres domaines tels que la retraite.

L’assurance quant à elle est un service qui agit par rapport à un risque. Sa prestation, généralement financière, consiste à couvrir ce risque en cas de survenance, c’est-à-dire qu’elle prend en charge un individu, une entreprise ou une association quand celui ou celle-ci a payé une cotisation ou prime à la compagnie d’assurance concernée. Il faut noter qu’une compagnie ou société d’assurance, selon le Code des Assurances, est une société de capitaux, ce qui les diffère des mutuelles qui appliquent un système participatif.

Le rôle de mutuelle :

Se rapportant à la définition exposée ci-dessus, une mutuelle a le devoir d’aider les assurés. D’ailleurs, selon le Code de la Mutualité, une mutuelle a pour rôle d’apporter une contribution à l’amélioration de la condition de vie de ses membres appelés mutualistes. Chaque mutualiste bénéficie pour un même risque de la même prime, c’est-à-dire, quant un mutualiste apporte sa cotisation pour un risque, en cas de survenance de ce risque, la prime versée aurait la même valeur que celle versée à un autre membre inscrit pour le même risque. En outre, une mutuelle a pour rôle de participer à l’essor culturel et physique de ses membres. Aussi, cette contribution concerne également le développement moral et intellectuel.

Une compagnie d’assurance a dans ses objectifs d’engranger des bénéfices. Sa gestion est indépendante des assurés, c’est ce qui la diffère des mutuelles. Cependant, les deux entités ont le même devoir par rapport à la santé de leurs assurés et membres. En effet, elles se sont engagées à prendre en charge les soins des membres et s’occupent des remboursements relatifs à la législation en vigueur.

Différences entre mutuelle et assurance :

Bien que la mutuelle présente une grande ressemblance à l’assurance, ces deux entités sont différentes sur plusieurs points. Le capital apporté par un mutualiste n’a pas d’effet sur sa voix en cas de délibération. Alors que les excédents sont perçus comme bénéfices pour une assurance, ceux-ci sont distribués d’une manière égale aux membres d’une mutuelle. Aussi, l’état de santé d’un mutualiste ne peut interférer sur ses cotisations, c’est-à-dire qu’une mutuelle n’a pas à connaître l’état de santé de son adhérent. Aussi, une mutuelle n’a pas le droit de distinguer un risque à un autre, à la différence d’une assurance, une société à but lucrative, qui peut en exclure.

Régime général de l’assurance santé et fonctionnement de la mutuelle santé

L’Assurance maladie est formée de trois régimes dont le Régime Général. Géré par l’Assurance maladie, le Régime Général attribue à ses bénéficiaires une protection. Cette protection concerne des risques qui touchent directement ou non la santé. Plus précisément, elle concerne la maternité, la maladie, l’invalidité, le décès, les accidents de travail et maladies professionnelles. Pour servir au mieux les assurés, l’Assurance maladie présente un réseau de structures régionales et départementales.

La plupart des mutuelles sont inscrites à la Fédération Nationale de la Mutualité Française. Parmi elles, des mutuelles sont spécialisées dans le domaine de la santé. Il faut noter que les mutuelles ont le droit de guider et d’administrer toutes les réalisations sanitaires et sociales. En résumé, la différence entre une mutuelle de santé et une assurance de santé se situe dans leur fonctionnement. Les deux entités ont le devoir de prendre en charge, selon la loi en vigueur, des soins. Aussi, elles diffèrent par le Code qui régit chacune d’elle, le Code de la Mutualité pour les mutuelles et le Code des Assurances pour les assurances. La dernière différence est le mode de financement. Alors que les fonds des mutuelles proviennent des cotisations de leurs membres, les capitaux d’une assurance sont les sommes versées par ses actionnaires.

Distinction entre mutuelles et sécurité sociale

• L'adhésion au système français de sécurité sociale est à la fois un droit et une obligation. En revanche, la souscription d'un contrat d'assurance santé complémentaire est facultative et chacun peut choisir librement le contrat auquel il souscrit

• La cotisation à la sécurité sociale dépend des revenus, la cotisation auprès des mutuelles santés dépend de l'âge de chaque adhérent et des prestations médicales choisies (Avec quelques exceptions, surtout au sein des mutuelles de la fonction publique ou subsistent encore quelques mutuelles dont les cotisations dépendent des revenus).• La cotisation à la sécurité sociale dépend des revenus, la cotisation auprès des mutuelles santés dépend de l'âge de chaque adhérent et des prestations médicales choisies (Avec quelques exceptions, surtout au sein des mutuelles de la fonction publique ou subsistent encore quelques mutuelles dont les cotisations dépendent des revenus).

• La gestion de la sécurité sociale est le fait d'un Conseil d'Administration où siège l'État, le patronat et les syndicats, la gestion des mutuelles est le fait d'une Assemblée Générale et d'un Conseil d'Administration élus par l'ensemble des adhérents.

Dans certains cas, les mutuelles deviennent obligatoires notamment dans certaines entreprises publiques et privées. Les étudiants ont également l’obligation d'avoir une assurance santé.s

Que vous rembourse votre mutuelle ?

Le plus souvent, une mutuelle intervient en complément des remboursements de l’assurance maladie obligatoire. Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire

Celle-ci fixe pour chaque acte ou produit :

  • une base de remboursement, qui correspond à son tarif de référence
  • un taux de remboursement qu’elle applique à cette base et qui détermine le montant de son remboursement

Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est donc inférieur à la base de remboursement (sauf lorsque le taux est à 100 %). La différence entre la base de remboursement et ce que vous rembourse l’assurance maladie obligatoire est constituée du « ticket modérateur » et de l’éventuelle franchise ou participation forfaitaire.

Dans quelques cas, la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire peut être très inférieure au prix que vous avez à payer en réalité. C’est le cas des prothèses dentaires et auditives ou des lunettes, pour lesquelles des dépassements sont facturés.

Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire ne comprend donc pas le ticket modérateur, la franchise ou la participation forfaitaire, ni l’éventuel dépassement. Le ticket modérateur et le dépassement peuvent vous être remboursés en tout ou partie par votre complémentaire santé. La franchise ou la participation forfaitaire ne sont en revanche presque jamais prises en charge.

Le remboursement de votre mutuelle

La mutuelle prend en charge tout ou partie de ce qu’on appelle le ticket modérateur. Ce terme désigne la différence entre le tarif de base (ou tarif conventionné) de la sécurité sociale, et le remboursement qu’elle effectue. Ce taux de remboursement varie en fonction des actes et médicaments, de la santé de l’assuré, du respect ou non du passage par le médecin traitant.

Exemple : le tarif d’une visite à un médecin généraliste conventionné en secteur 1 est de 23 €. Le taux de remboursement prévu par la sécurité sociale est de 70 % de cette somme, soit 16,10 €. On soustrait de ce total 1 € au titre de la participation forfaitaire (voir réforme de l'assurance maladie). La différence entre le tarif et le remboursement de la sécurité sociale est de 23 € - (16,10 € - 1 €). C’est ce qu’on appelle le ticket modérateur. Il est égal, dans ce cas, à 7,9 € dont 1 € de participation forfaitaire.

À noter : les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne sont jamais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire mais peuvent l’être par la mutuelle. Les remboursements prévus par la mutuelle sont donc, d’une manière générale, exprimés en pourcentage du tarif de base de la sécurité sociale1. Si l’on reprend l’exemple de la visite chez le médecin, la mutuelle annoncera un remboursement de 100 %. Cela sous-entend 100 % du tarif de base de la sécurité sociale soit 23 € - 1 € de participation forfaitaire et donc, dans ce cas, une prise en charge totale du ticket modérateur.